پاسخ : استفاده از الکتروکارديوگرام 12 ليدی در تعيين تاکيکاردی بطنی بسيار کمک کننده است . بنا بر اين در صورتيکه شرايط بيمار فرصت دهد بايد سريعاً يک ECG کامل از بيمار تهيه شود. چهار شاخص اساسی برای تمايز بين VT و PSVT با هدايت غير طبيعی ( Aberrancy ) وجود دارد: 1- در ECG ثابت شود که در ريتم زمينه يک AV Dissociation وجود دارد. 2- QRS پهن باشد 3- محور QRS 4- موفولوژی QRS در ليد های V1 و V6
1- در ECG ثابت شود که در ريتم زمينه يک AV Dissociation وجود دارد. وجود AV Dissociation در خلال يک تاکيکاردی قوياً بر وجود VT دلالت دارد. اگرچه عدم مشاهده AV Dissociation به اين معنی نيست که تاکيکاردی زمينه حتماً PSVT همراه با هدايت غير طبيعی است. وجود Fusion يا Capture Beat ممکن است در تعيين و شناخت AV Dissociation کمک کند. اگر اين شرايط در بيماری بعد از جراحی قلب باشد که سيم اپيکارديال دارد ، يک الکتروگرام دهليزی در شناخت AV Dissociation ممکن است کمک کند. علائم فيزيکی AV Dissociation شامل: موج Cannon alpha در گردن – تغيير شدت صدای S1 و تغيير فشار خون سيستول از يک ضربان تا ضربان ديگر.
2- QRS پهن باشد : اگر QRS بيشتر از 14/. ثانيه پهن باشد قوياً دليل بر VT است اما اين پهن بودن بيشتر از 14/. ثانيه بايد در صورت امکان در بيشتر از يک ليد تائيد شود . در عين حال بايد توجه شود که بيمار از قبل BBB نداشته و نيز وجود Accessory Pathway با هدايت انتروگريد عامل آن نبوده و يا در حضور مسموميت با ديگوکسين نباشد .
3- اگر محور QRS در ربع چهارم ( ربع شمال غربی )يعنی بالاتر از ربع RAD باشد قوياً نشاندهنده VT است. اگر محور الکتريکی به طرف چپ باشد ( LAD )که با QRS مثبت در ليد V1 همراه باشداغلب ملاحظه می شود که چنين تاکيکاردی SVT است. اما اگر LAD همراه با يک QRS منفی در ليد V1 باشد اين تغيير محور ارزش پيشبينی ندارد. محور الکتريکی طبيعی ( NAD ) يا چرخش محور الکتريکی به راست ( RAD )اکثراً در SVT همراه با هدايت غير طبيعی ( aberrancy ) ديده می شود.
4- مورفولوژی QRS در ليد V1 و V6 می تواند در تعيين نوع تاکيکاردی با QRS پهن مورد استفاده قرار گيرد. وقتی که QRS در ليد V1 کاملا مثبت باشد( مانند طرح يک RBBB )در اينصورت سرنخ های زير کمک کننده خواهند بود: اگر QRS در V1 طرح مونوفازيک باشد به نفع VT است. اگر QRS در V1 طرح بيفازيک باشد ( طرح گوشهای خرگوش) به شرطی که گوش چپ بلند تر از گوش راست باشد در اينصورت به احتمال زياد اين تاکيکاردی يک VT است بعلاوه اگر نسيت R به S در ليد V6 کمتر از 1 باشد تشخيص به نفع VT است. اگر يک rSR تری فازيک در V1 يا طرح QRS در ليد V1 وجود داشته باشد در اينصورت تشخيص ، SVT با هدايت عير طبيعی است وقتی که QRS در ليد V1 کاملا منفی است (مانند طرح LBBB )در اينصورت سرنخ های زير کمک گننده خواهند بود : اگر موج R در V1 يا V2 بيشتر از 4 صدم ثانيه (40 ميلی ثانيه) باشد يا موج S در V1 يا V2 دندانه دار باشد يا شيب پائين رونده ( slurred -Down stroke )داشته باشد. تشخيص به نفع VT است بعلاوه اگر از موج R نازک است (کمتر از 4 صدم ثانيه )و /يا يک موج S کاملا واضح و با شيب رو به پائين در V1 يا V2 وجود داشته باشد ، تشخيص به نفع SVT با هدايت عير زبيعی است. سرنخ های ديگری که در تشخيص VT کمک کننده است: وجود QRS متحد الشکل ( Concordance ) در ليد های جلوقلبی است. يک شکل بودن QRS در ليد های جلو قلبی –چه همه مثبت باشند و يا همه منفی ، به نفع VT است. اگر بيمار سابقه ای از Non sustained VT داشته باشد و يا PVC در ECG مشاهده می شد و يا قبلا دچار انفارکتوس ميوکارد شده بود و يا درجه ای از نارسائی بطن چپ دارد يا انوريسم بطن مطرح باشد تشخيص تاکيکاردی به نفع VT است.
|